Journal poussées Verneuil (HS)

Cartographie corporelle + journal poussées + suivi adalimumab. À imprimer pour vos consultations dermato.

📝 JOURNAL POUSSÉES VERNEUIL (HS)

Hidradénite Suppurative · Code ICD-10 : L73.2

Patient

Nom : ____________________
Prénom : ____________________
Date naissance : __/__/____
Stade Hurley actuel : ☐ I ☐ II ☐ III
Dermatologue : ____________________
Période du __/__/____ au __/__/____

Cartographie corporelle des lésions

Aisselles Aine / pli Sous-sein Péri-anal

Marquer chaque zone touchée :

  • ◯ Nodule
  • ● Abcès
  • ✖ Fistule
  • ■ Cicatrice

Annoter directement sur le schéma ci-contre.

Stades Hurley (rappel)

StadeDescription
Hurley IAbcès uniques ou multiples sans fistule ni cicatrice
Hurley IIAbcès récidivants avec fistules et cicatrices, lésions isolées
Hurley IIIAtteinte diffuse, multiples interconnections de fistules et abcès

📅 Journal hebdomadaire poussées

Notez vos poussées, douleurs et traitements

Date Localisations Type lésion Douleur (0-10) Traitement appliqué Déclencheur suspecté

Suivi adalimumab (Humira / biosimilaires)

DateDoseLieu d’injectionEffets secondairesSignature
J0 : __/__/____160 mg (4 inj)
J15 : __/__/____80 mg (2 inj)
J29 : __/__/____40 mg/sem ou 80 mg/2sem
__/__/____
__/__/____
__/__/____

Notes pour le dermatologue

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Conforme au consensus européen Zouboulis et al. JEADV 2015. Généré gratuitement par MyFit.care.

Cartographie corporelle interactive dans l’app

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